39 metų moteris su seserimi apsilankė ginekologijos poliklinikoje, kurį jai pirmą kartą paskyrė dėl nevaisingumo. Ji buvo registruojama tuo pačiu metu kaip ir kita pacientė, atvykusi kolposkopijos tyrimui. Tai yra procedūra, skirta pažvelgti į gimdos kaklelį, apatinę gimdos dalį makšties viršuje, dažnai atliekamą, jei gimdos kaklelio patikrinimo metu nustatomos pakitusios gimdos kaklelio ląstelės.

Slaugytoja kelis kartus kvietė antrosios pacientės vardą bet jos nebuvo. Pirmoji pacientė, kurios pavardė skambėjo panašiai, pamanė, kad slaugytoja kviečia ją ir buvo nuvežta į procedūrų kambarį.

Po daugybės tolesnių nesusipratimų, kurių nepavyko išaiškinti, klaida moteriai buvo atlikta invazinė procedūra, kuri iš pradžių jai nebuvo skirta ir ji išėjo iš klinikos. Tik grįžus namo jai paskambino iš klinikos ir pranešė, kas nutiko.

Darbuotojai atsiprašė, o pacientė galiausiai sulaukė savo procedūros.